À COMPLÉTER PAR LE LICENCIÉ MAJEUR

Je soussigné(e) M/Mme reconnais :
Avoir reçu le dépliant « Notice d’informations Licence Carte Neige 2017-2018 » et avoir pris connaissance, sur ce document ou sur le site de la FFS www.ffs.fr ou de son courtier d’assurances www.ffs.verspieren.com, de l’étendue des garanties d’assurance et/ou d’assistance y figurant et avoir été informé de la possibilité de souscrire à des compléments de garanties lors de mon adhésion. (voir page 15).

Cocher la case correspondante
Avoir présenté au club un certificat médical (datant de moins d’un an) lors de la validation de ma licence.
ou
Atteste avoir renseigné et répondu par la négative à l’ensemble des rubriques du questionnaire santé QS-SPORT Cerfa N°15699*01, disponible sur www.ffs.fr/questionnaire-sante

En cochant cette case, je confirme avoir pris connaissance du document

À COMPLÉTER PAR LE REPRÉSENTANT LÉGAL DU LICENCIÉ MINEUR

Je soussigné(e) M/Mme en ma qualité de représentant légal de reconnais :
Avoir reçu le dépliant « Notice d’informations Licence Carte Neige 2017- 2018 » et avoir pris connaissance, sur ce document ou sur le site de la FFS www.ffs.fr ou de son courtier d’assurances www.ffs.verspieren.com, de l’étendue des garanties d’assurance et/ou d’assistance y figurant et avoir été informé de la possibilité de souscrire, pour le mineur dont je suis le représentant légal, à des compléments de garanties lors de son adhésion (voir page 15).

Cocher la case correspondante à la situation du mineur
Avoir présenté au club un certificat médical (datant de moins d’un an) lors de la validation de la licence du mineur dont je suis le représentant légal
ou
Atteste avoir renseigné et répondu par la négative à l’ensemble des rubriques du questionnaire santé QS-SPORT Cerfa N°15699*01, disponible sur www.ffs.fr/questionnaire-sante, concernant le mineur dont je suis le représentant légal.

En cochant cette case, je confirme avoir pris connaissance du document