AUTORISATION MÉDICALE

Je soussigné(e) :
Responsable légal de :

Autorise les médecins du cabinet médical ou du centre hospitalier, à réaliser les soins d’urgence requis à l’état de mon fils ou de ma fille et au besoin à pratiquer les actes d’anesthésie,
- locales
- locorégionales
- générales nécessaires,
- ou les interventions chirurgicales indiquées.

Sont à signaler les antécédents suivants :
- allergies :
- terrains ou pathologies
- dernières vaccinations et rappels antitétaniques :

Autorisation délivrée pour la période du 01/10/2018 au 01/11/2019

Ajouter une photocopie de votre certificat médical à cette autorisation (obligatoire) :

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